Accident

Evénement extérieur, imprévisible et soudain dont une personne est involontairement victime et provoquant un dommage.

Accident de la circulation

Evénement extérieur, imprévisible et soudain intervenant sur une voie de circulation entre un véhicule terrestre à moteur et un piéton ou un autre véhicule terrestre à moteur.

Actuaire

Spécialiste de l’application de la statistique et du calcul des probabilités dont les travaux permettent d’établir la tarification servant de base à la détermination des primes d’assurance

Assuré

Personne physique exposé par à la survenance d’un risque pour lequel elle s’est couverte en souscrivant un contrat d’assurance.

Aléa thérapeutique

Il s'agit soit d'un accident médical qui peut être défini comme un événement imprévisible, qui cause un dommage accidentel qui a un lien avec un acte médical, mais dont la réalisation est indépendante de toute faute médicale établie, soit d’une affection iatrogène qui est le dommage subi par un patient, lié par la délivrance d'un traitement. Il peut s'agir de médicaments, de soins etc …, soit d’une infection nosocomiale qui se caractérise comme une infection qui apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation alors qu'elle n'était pas présente au moment de l'admission.

Avis médical

Information donnée par le médecin conseil de la compagnie d’assurance à l’assureur sur la situation médicale d’un candidat à l’assurance ou d’un assuré au regard de son contrat d’assurance.

Certificat médical

Attestation délivrée par un médecin dans le cadre de son activité professionnelle.

Conciliation

Accord amiable des deux parties en litige. La conciliation amiable est établie par la signature d’un procès-verbal d’accord entre le médecin missionné par l’assureur. La tierce expertise fait de plus intervenir un médecin conciliateur.

Conditions générales

Clauses communes à tous les contrats d’un même type, et décrivant les caractéristiques principales du contrat.

Conditions particulières

Clauses spécifiques à chaque contrat d’assurance, précisant les caractéristiques particulières de la garantie et désignant les contractants, assurés et bénéficiaires.

Contentieux

Litige susceptible d’être soumis aux tribunaux. Il porte ici essentiellement sur le refus, par l’assureur, d’accorder la prestation demandée. Il ne peut y avoir de contentieux dans le cadre précontractuel de l’admission.

Contrat d’assurance

Un contrat d’assurance est une convention selon laquelle un assureur, en échange d’une ou plusieurs primes, s’engage à verser au souscripteur ou au bénéficiaire désigné par lui, une somme d’argent déterminée en cas de survenance d’un événement défini lié à la durée de la vie humaine.

Contrôle médical

Processus permettant à l’assureur d’une part de moduler les conditions d’entrée dans l’assurance en fonction de l’état de santé des candidats à l’assurance, d’autre part de vérifier en cas de sinistre si l’état de santé de l’assuré permet la prise en charge des garanties stipulées au contrat.

Demande de prestations

Démarche faite à l’assureur, par l’assuré (ou ses ayants droit) pour bénéficier de l’exécution de la garantie stipulée au contrat d’assurance.

Déontologie médicale

Ensemble des devoirs qu’impose aux médecins l’exercice de leur profession. Le Code de déontologie médicale, promulgué par décret, fixe les règles de la déontologie médicale.

Dépendance

Perte d’autonomie en raison d’une avancée vers le grand âge. Les critères d’appréciation de cette perte d’autonomie sont définis contractuellement.

État antérieur

État de santé pathologique antérieur à la date de souscription d’un contrat individuel ou à l’adhésion à une assurance de groupe, et ayant pour effet d’aggraver l’appréciation par l’assureur des risques souscrits.

En matière d’état antérieur, il faut penser :

Déclenchement
Décompensation
Aggravation
Accélération
Description:
Évolution de l'accident sans l'état antérieur
Évolution de l'état antérieur sans l'accident

Expertise

Procédure mise en œuvre, au-delà des règles habituelles de règlement d’un sinistre, pour préciser les effets de tout ou partie d’un contrat d’assurance. L’expertise peut être amiable ou judiciaire. En matière de santé, l’expertise est médicale ou médico-légale.

Le but de l’expertise est de définir les divers troubles fonctionnels et organiques séquellaires, préciser leur filiation directe ou indirecte avec le traumatisme, estimer le retentissement du dommage sur la capacité physiologique.

Faute inexcusable

Faute inexcusable " loi badinter " : Faute d'une exceptionnelle gravité exposant son auteur à un danger dont il aurait dû avoir conscience sans justification valable

Faute inexcusable de l'employeur : Cinq éléments indispensables :

Gravité exceptionnelle
Actes ou omissions volontaires
Conscience du danger (aurait dû avoir)
Absence de toute cause justificative
Absence d'intention de provoquer le dommage
On peut donc écrire : faute par actes ou omissions volontaires, d'une exceptionnelle gravité, exposant son employé sans raison valable à un danger dont il aurait dû avoir conscience.

Incapacité

Incapacité (ou invalidité) permanente et absolue : Un assuré est en état d’incapacité permanente et absolue (IPA) lorsque les deux conditions suivantes sont remplies cumulativement :

impossibilité définitive, par suite d’invalidité, d’exercer une profession quelconque et/ou une activité pouvant lui procurer gain ou profit ;
obligation de recourir définitivement et de façon constante à l’assistance totale d’une tierce personne pour l’ensemble des actes ordinaires de la vie (s’habiller, se nourrir, se laver, se déplacer).

Incapacité temporaire totale : également appelée ITT, désigne le déficit physiologique ou fonctionnel entraînant la perte temporaire de toute activité professionnelle.

Invalidité

Incapacité-invalidité : Perte temporaire ou définitive de la capacité de travail ou d’activité, pour motif de santé. L’incapacité-invalidité, reconnue médicalement, peut être partielle ou totale.

Invalidité permanente partielle : Également appelée IPP, désigne le déficit physiologique ou fonctionnel imputable à l’événement garanti et persistant au-delà d’une période donnée (ou de la consolidation).

Loi du 31 décembre 1989, dite loi Evin

Texte destiné à diminuer au profit de l’assuré le caractère aléatoire de la protection sociale complémentaire ; pour ce faire, impose à tous les organismes assureurs la prise en charge des maladies antérieures sous certaines conditions et selon le type de contrat :

pour les contrats groupe obligatoires au profit des salariés : couverture sans restriction des suites d’états pathologiques survenus antérieurement à la souscription ;
pour les autres contrats groupe et contrats individuels : possibilités de refuser la prise en charge des suites de pathologies antérieures, mais pour les seules affections clairement mentionnées sur les conditions particulières du contrat.

Lien de causalité

Lien certain, direct et exclusif (si possible, sinon, causalité partielle) entre le fait dommageable et le dommage.

Médecin

Médecin conseil de compagnie d’assurance : Médecin, habituellement salarié de l’assureur, exerçant ses fonctions à plein temps ou à temps partiel, généraliste ou spécialiste, chargé de « conseiller » l’assureur (et souvent l’assuré) en matière de gestion et d’appréciation des risques médicaux, tant à l’entrée dans l’assurance qu’en cas de sinistre.

Médecin d’assurance : Médecin praticien, généraliste ou spécialiste, missionné ponctuellement dans le cadre de son exercice libéral pour établir un rapport d’examen médical de contrôle soit à l’entrée dans l’assurance, soit en cas de sinistre.

Médecine d’expertise : Médecine pratiquée lorsqu’il est fait appel à un médecin expert, qu’il s’agisse d’une expertise judiciaire ou amiable. L’exercice de la médecine d’expertise est définie par les articles 105 à 108 du Code de Déontologie médicale.

Médecin expert : Médecin chargé d’une expertise. Le médecin expert exerce la médecine d’expertise régie par les articles 105 à 108 du Code de déontologie médicale.

Médecin intermédiaire : Médecin nommément désigné par un candidat à l’assurance ou un assuré pour recevoir les informations médicales le concernant.

Médecin tiers expert : Médecin désigné par les parties en présence pour assurer le rôle d’arbitre dans une tierce expertise.

Médecin traitant : Médecin que l’assuré consulte régulièrement ou qu’il a consulté, capable ici de fournir, à la demande de l’assuré ou de ses ayants droit, au médecin d’assurance et au regard des dispositions du contrat d’assurance des informations médicales adéquates, pertinentes et non excessives.

Médecine de contrôle : Médecine ayant pour objet de contrôler l’état de santé des personnes au regard de convention ou de contrat passé avec elle. Activité régie par les articles 100 à 104 du Code de déontologie médicale.

Mutualisation des risques

Système de répartition des risques à couvrir par l’assureur entre le plus grand nombre des assurés de son portefeuille.

Nullité, fausse déclaration

La fausse déclaration intentionnelle de l’assuré ou le vice de consentement du souscripteur entraînent la nullité du contrat d’assurance.

Prévoyance

Ensemble des garanties relatives à la couverture des risques décès, incapacité, invalidité, maladie.

Préjudice indemnisable

Il doit être personnel... ( ricochet), licite, actuel (...futur avec forte probabilité), certain et direct.

Pour imputer le préjudice à l’accident il faut penser : certitude du diagnostique, absence d'état antérieur, délai d'apparition plausible, continuité évolutive, réalité du traumatisme, concordance du siège, vraisemblance scientifique et exclure les causes extérieures à l’accident.

Questionnaire

Questionnaire de santé : Formulaire à remplir soit parce que le candidat n’a pas pu signer la déclaration d’état de santé, soit parce qu’il n’y a pas de déclaration d’état de santé du fait de l’obligation du questionnaire de santé au premier franc. Si, sur ce questionnaire de santé rempli, rien dans les réponses n’est à retenir comme aggravant le risque, ce questionnaire de santé est dit « non significatif » et considéré comme un questionnaire de santé vierge.

Questionnaire non significatif : Questionnaire rempli soit parce que le candidat n’a pas pu signer la DES, soit parce qu’il n’y a pas de DES du fait de l’obligation du QS au premier franc. Si, sur ce QS rempli, rien dans les réponses n’est à retenir comme aggravant le risque, ce QS est dit non significatif et considéré comme un QS vierge.

Questionnaire significatif : Questionnaire dont certaines réponses montrent ou laissent craindre une aggravation du risque.

Risque

Événement incertain, ou de date incertaine, indépendant de la volonté humaine et contre la survenance duquel on s’assure.

Sapiteur

Médecin spécialiste chargé de donner un avis complémentaire dans le cadre d’une expertise médicale.

Secrets

Secret médical : L’article 4 du Code de déontologie médicale dispose que « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ».

Secret professionnel : L’article 226-13 du Code Pénal dispose que « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende ».

Sinistre

Situation de réalisation du risque couvert, ouvrant droit pour l’assuré ou ses bénéficiaires au règlement des prestations prévues au contrat.

Souscripteur (contractant)

Personne physique ou morale qui signe le contrat d’assurance et s’engage en son nom personnel envers l’assureur, notamment pour le paiement des primes. Souscripteur et assuré peuvent être des personnes différentes.

Tierce personne

Aide nécessaire à une personne invalide pour effectuer à sa place, partiellement ou totalement, l’un, plusieurs ou la totalité des actes ordinaires de la vie. Cette aide est habituellement humaine, mais on peut concevoir qu’elle puisse être animale, mécanique ou robotisée…

Les actes essentiels de la vie quotidienne sont :

Se déplacer : capacité de se lever d’un lit ou d’une chaise et de se coucher ou de s’asseoir et se déplacer à intérieur du domicile.
S’alimenter : capacité de couper ses aliments ou de se servir â boire et porter les aliments à sa bouche et les avaler.
Se laver : capacité de se laver le haut du corps et se laver le bas du corps
S’habiller : capacité de mettre ses vêtements et les retirer et d’attacher ses vêtements.
Gérer ses éliminations

Vie privée

L’article 12 de la Déclaration universelle des droits de l’homme dispose que « Nul ne sera l’objet d’immixtions arbitraires dans sa vie privée ». L’article 8.1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales dispose que « Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance ». L’article 9 du Code Civil dispose que « Chacun a droit au respect de sa vie privée ».

Visite médicale

Examen réalisé par un médecin, habituellement désigné par l’assureur, pour apprécier l’état de santé des assurables et des assurés. Cet examen s’effectue dans le cadre de la médecine de contrôle.

Force majeure

Imprévisible, Insurmontable, Étrangère

Lexique